连续血液净化治疗(CRRT)是一种替代肾脏功能的血液净化治疗技术,通过体外循环血液净化方式连续、缓慢地清除水及血液中的溶质,治疗时间为每天24小时或接近24小时。CRRT血流动力学稳定,可缓慢、等渗地清除水和溶质,成为救治危重症病人的重要手段。
CRRT的主要治疗模式包括:连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA)、内毒素吸附、血浆置换(PE)、双膜血浆置换(DFPP)。
下面介绍几种常用的CRRT治疗模式。
一、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
CVVH是目前最常用的CRRT治疗模式,通过超滤清除水分,并通过对流原理清除大、中、小分子溶质,尤其对中大分子的清除具有独特的优势。CVVH的血流量通常设置为100-300ml/min,置换液的输注速度常规下应低于血流速度的30%,可通过前稀释、后稀释及前后混合稀释的方式进行输注。
连续性静脉-静脉血液滤过
二、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)
CVVHD主要通过弥散的原理清除溶质,也存在少量对流。对小分子的清除能力优于CVVH,但对于中、大分子的清除能力欠佳,适用于高分解代谢的肾衰竭患者。
连续性静脉-静脉血液透析
三、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
CVVHDF是CVVH和CVVHD的组合治疗方式,通过对流和弥散清除溶质,在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力。临床上常采用50%的置换液和50%透析液的配比方式,置换液多采用后稀释的输注方式补入。
连续性静脉-静脉血液透析滤过
四、血浆置换(PE)
PE是通过血浆分离器将患者的血液和血细胞分离,弃掉含有致病因子的血浆,同时补充等量置换液,从而达到治疗疾病的目的。置换液通常采用新鲜冰冻血浆、普通血浆或白蛋白等。
血浆置换
CRRT的适应症包括:1.肾脏疾病(1)重症急性肾损伤。(2)慢性肾衰竭。2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、全身炎性反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸性酸中毒、急性重症胰腺炎、充血性心力衰竭、肝衰竭、药物或毒物中毒,严重水、电解质和酸碱失调等。
CRRT的禁忌症:无绝对禁忌症,但存在以下情况时应慎用:(1)精神障碍不能配合治疗者;(2)严重的凝血功能障碍的病人;(3)严重的活动性出血的病人;(4)易感染的病人。
CRRT治疗常见并发症的处理
(一)症状性低血压
少数病人发生低血压无任何症状,但大多数病人有自觉症状,打哈欠、便意感、背后酸疼等往往是低血压前的先兆症状,需细心观察并及早处理。低血压典型症状是恶心、呕吐、出冷汗、肌肉痉挛等。低血压时应迅速将病人平卧,头低位停止超滤,输入生理盐水100~200ml,多数病人可缓解。如血压仍不升,立即使用升压药,并采取其他相应的措施。
(二)感染
为最常见的并发症,如果是导管出口处局部感染,及时消毒,更换敷料,可口服抗生素;如考虑导管内感染,一般需要拔除临时导管,并合理使用抗生素。
(三)出血
一旦发现可予以压迫止血并调整抗凝剂的用量,必要时拔管压迫止血,并叮嘱病人穿刺部位不能剧烈运动,静卧休息。
作者:孙素梅
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